CEDIC
Centro de divulgación científica
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MUERTE MATERNA
Y COMPLICACIONES SEVERAS RELACIONADAS
CON EL EMBARAZO, PARTO Y ANTICONCEPTIVOS.
Dr. Valentín Trujillo
Investigador Principal Proyecto Quinacrina en Chile, FHI.
Miembro del comité médico asesor de ISAF (International Services Assistance Fund)
Dr. Jaime Zipper
Profesor de Fisiología y Biofísica, Universidad de Chile.
Inventor del DIU con Cobre y de la Esterilización No Quirúrgica con Quinacrina.
La mortalidad materna debida a complicaciones del embarazo y el parto sigue siendo elevada en los países menos desarrollados. El embarazo y el parto no pueden ser considerados enfermedades, pero las mujeres de estos países continúan falleciendo por las mismas causas que las mujeres de los países industrializados a principios del siglo XX.
La tasa de mortalidad materna en países desarrollados es, en promedio, de 21/100.000 nacidos vivos (NV), y en los países en vías de desarrollo y los menos desarrollados las tasas son de 440 y 1.000/100.000 NV, respectivamente (1).
Las causas de estas muertes que varían dependiendo de la región, así es como las complicaciones derivadas del aborto son una de las causas más importantes en los países donde no está legalizado y se practica en forma insegura por agentes no calificados (2).
En Chile, las 3 principales causas de muerte materna se relacionan con el aborto (4,6/100.000 nacidos vivos), hipertensión arterial (4,6/100.000 NV) y enfermedades pre-gestacionales (2,7/100.000 NV) (3).
Anualmente se producen en el mundo, aproximadamente, 600.000 muertes maternas y cerca del 80 % de estas mujeres ya habían tenido todos los hijos que deseaban tener, antes del embarazo que ocasionó su muerte (4). Esto muestra una falla evidente de la consejería en planificación familiar.
Los programas de planificación familiar y el uso de métodos contraceptivos están orientados a evitar los embarazos no deseados y al espaciamiento entre las gestaciones, factores que contribuyen a aumentar el riesgo de mortalidad materna y complicaciones del embarazo y parto (5) (6).
Numerosos estudios demuestran que el aumento del uso de la anticoncepción eficaz conduce a disminuciones importante en las tasas de aborto inducido (7).
Un estudio realizado en 15 países sobre un universo de 154.642 usuarias, demostró que los métodos basados en la abstinencia en general, presentan tasas de fracaso de aproximadamente un 24% (8) y tienen una baja tasa de continuidad (9). A pesar de que estos métodos no se asocian a complicaciones severas, las razones mencionadas impedirían utilizarlos como métodos generalizados que redujeran significativamente la mortalidad y complicaciones asociados a embarazos de riesgo y no deseados.
A pesar de que hace más de una década se ha establecido que los riesgos relacionados con el uso de métodos contraceptivos modernos son considerablemente menores que los riesgos asociados al embarazo y el parto (10), en la población en general persiste la idea de que las complicaciones y/o mortalidad asociadas a ellos son significativamente mayores que los relacionados con embarazarse y parto.
La relación de métodos utilizados que se detalla más adelante muestra que, para los grupos etarios analizados, la mortalidad asociada a todos los métodos contraceptivos es menor que la ocasionada por el embarazo y parto, con la excepción del grupo de usuarias de anticonceptivos orales mayores de 40 años y las fumadoras, usuarias de contracepción oral, mayores de 35 años (11). El estudio de Vessey muestra que excluyendo al grupo de mujeres fumadoras mayores de 35 años, el uso de anticonceptivos orales no incrementa el número de muertes entre sus usuarias.
Para todas las causas de muerte, la tasa de mortalidad en mujeres que alguna vez usaron anticonceptivos orales es de 0.89 (95% CI 0.77-1.02), comparado con un 1.24 (1.03-1.49) en las fumadoras de 1 a 14 cigarrillos por día y 2.14 (1.81-2.53) en las fumadoras de mas de 15 cigarrillos al día (12).
Número anual de muertes en mujeres, asociadas con control de fertilidad/100.000 mujeres fértiles, según método anticonceptivo usado y edad.
Como se puede observar en esta relación, la morbilidad y la muerte materna esta altamente asociada a la falta de uso de un método contraceptivo.
Si se compara cualquiera de estos grupos etarios, con aquellos que usaron la píldora y no eran fumadoras, se aprecia que hay un alto grado de protección.
Una mujer entre los 15 y los 19 años que no usa métodos contraceptivos tiene 20 veces más de posibilidades de enfermar o morir por causas derivadas del embarazo o parto, que las mujeres de la misma edad y que sí usaron la píldora y no eran fumadoras (Ver B-1).
En los otros grupos de edades, excepto en las mayores de 35 años, también se aprecia el gran riesgo que involucra la falta de contracepción.
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B) MUERTES
RELACIONADAS CON
EL MÉTODO O CON EL PARTO.
Estudios recientes han planteado la necesidad de introducir la morbilidad materna durante el trabajo de parto y parto como un nuevo indicador de salud materna y que sirva como complemento del indicador de mortalidad materna utilizado tradicionalmente.
En un estudio nacional realizado en Estados Unidos entre 1993 y 1997 muestra que un 43% de las mujeres presentan algún tipo de morbilidad durante su hospitalización para el parto y un 31% tiene, al menos, una complicación obstétrica o una patología médica pre-existente (13).
Las hospitalizaciones por complicaciones del embarazo antes del parto son frecuentes, contabilizando entre 15 y 25 de los ingresos hospitalarios por cada 100 partos. Sin embargo, la mayoría de las complicaciones severas y muertes maternas ocurren en el período del trabajo de parto o en el momento del parto
Comparativamente, las patologías asociadas al uso de contraceptivos modernos son significativamente menores a las ocasionadas por el embarazo y parto y, con criterios de indicación adecuados ayudan a prevenir la morbilidad materna en embarazos de mujeres de alto riesgo y en embarazos no deseados.
Actualmente, los métodos modernos representan un 90% de los anticonceptivos utilizados en todo el mundo y los tres métodos contraceptivos de mayor prevalencia mundial corresponden a los contraceptivos orales, DIU y esterilización femenina (14)
En el caso de la esterilización tubaria, la mortalidad y complicaciones varían dependiendo de la técnica empleada y fundamentalmente del desarrollo del país donde se realiza la acción médica.
Es así como, en países industrializados, la mortalidad asociada a la esterilización tubaria por laparoscopia es de tres a cuatro por 100.000 mujeres/año (15). En países menos desarrollados, la mortalidad asociada a la esterilización quirúrgica puede llegar a 20 por 100.000 mujeres/año (16).
En un análisis de más de 100.000 casos utilizando la técnica de esterilización no quirúrgica con pellets de quinacrina (QS), no se han reportado casos de mortalidad (17).
En relación a las complicaciones graves, QS tiene menos complicaciones graves que requieran hospitalización. Con éste método, las complicaciones severas se presentan en un 0,03 a 0,21% de los casos (18) (19) comparado con 1,7% de la esterilización laparoscópica (20).
Las complicaciones con el método quirúrgico son aún mayores para las mujeres con factores de riesgo como enfermedad pulmonar, diabetes, obesidad, y antecedentes de cirugía abdominal o pélvica.
Estos riesgos incluyen: Laceraciones vesicales y/o intestinales, daño térmico de vísceras, embolia gaseosa, daño de vasos sanguíneos, hemorragias y riesgo anestésico (21).
Un alto número de las muertes maternas derivadas de embarazos no deseados y de alto riesgo son prevenibles. Para ello se hace necesario desmitificar las complicaciones severas y mortalidad, erróneamente atribuidas a los métodos contraceptivos modernos.
Así se podría ayudar a mejorar las intervenciones en salud reproductiva, orientadas a prevenir este problema en los países en desarrollo.
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Bibliografia y lecturas recomendadas
(1) World Health Organization, United Nations Children's Fund, United Nations Population Fund. Maternal mortality in 1995: Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. World Health Organization, Geneva, Reproductive Health and Research, 2001.
(2) Langer A. El embarazo no deseado: impacto sobre la salud y la sociedad en América Latina y el Caribe. Rev. Panam. Salud Pública 2002; 11(3): 192-204.
(3) Donoso E , Oyarzún E. “Análisis comparativo de la mortalidad materna en Chile, Cuba y Estados Unidos de Norteamérica”. Rev. Chil. Obstet .Ginecol 2004; 69 (1): 14-18
(4) Ramson E, Yinger N “Por una Maternidad sin Riesgos: Como superar los obstáculos en la atención a la salud materna” Population Reference Bureau , Julio 2002.
(5) Fathalla M. Ayudar a las mujeres a evitar el camino de la muerte. Rev Crónica de la OMS 1986; 4(5):53-9.
(6) POPULATION REPORTS Dic. 6, 2002 .Demographic and Health Surveys (DHS)
(7) Network en español: 2002, Vol. 21, No. 4 FHI: Boletín trimestral de salud, Network “Más uso de anticoncepción menos abortos”.
(8) Che, Y. Cleland,J.G “Periodic abstinence assessed”. Contraception 2004; 69: 15-21
(9) Grimes DA, Gallo MF, Grigorieva V, Nanda K, Schulz KF. Fertility awareness-based methods for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004860.pub2. DOI: 10.1002/14651858. CD004860.pub2.
(10) Committee on Population National Research Council, Washington D.C .USA “Anticoncepción y Reproducción: Consecuencias para la salud de la mujer y niños en el mundo en desarrollo” 1994.
(11) Esterilización con Quinacrina (EQ): Consentimiento informado Grupo de Trabajo para Consentimiento Informado .Int. Journal of Gyn. & Obst. 83 Supl. 2 (2003) S147-159
(12) Vessey M, Painter R, Yeates D. “Mortality in relation to oral contraceptive use and cigarette smoking”. Lancet. 2003 Oct 11; 362(9391):1241.
(13)Isabella Danel, MD, MS, Cynthia Berg, MD, MPH, Christopher H. Johnson, MS, Hani Atrash, MD “Magnitude of Maternal Morbidity During Labor and Delivery: United States, 1993-1997” . Am J Public Health 93(4):631-634, 2003. American Public Health Association.
(14) UNFPA Estado de la Población Mundial 2004. El Consenso de Cairo diez años después: Población, Salud Reproductiva y Acciones Mundiales para Eliminar la Pobreza.
(15) Escobedo L; Petersen H, “Case –fatality rates for tubal sterilization in U.S Hospitals 1979-1980. Am. .J. Obstet. Gynecol. 16,147-50, 1989.
(16)R. V. Bhatt and B. M. Amin . “Camp Laparoscopic Sterilization Deaths in Gujarat State, India; 1978-1980”. Asia-Oceania J. Obstet and Gynaecology 1991; 17(4):297-301.
(17) E. Kessel 100.000 Quinacrine Sterilizations Adv. in Contraception, 1996: 12; 69-76.
(18) J. Zipper, V. Trujillo. “Experiencia chilena de 25 años en esterilización con quinacrina:Revisión de 2.592 casos”. International J of Gyn & Obstet 83 Supl. 2 (2003) S23
(19) Do Trong Hieu et Al. 31.781 cases of non-surgical female sterilization with Quinacrine pellets in Vietnam. The Lancet Vol. 342 July 24, 1993.
(20) Destefano F; Greenspan J “Complications of Interval Laparoscopic Tubal Sterilization” Obstet. and Gynecol. 1983; 61:153-158. –
(21) Chamberlain G, Brown JC “Gynecologycal Laparoscopy: Report on the confidential enquiry into gynecologycal laparoscopy”. London Royal College of Obstetricians and Gynecologists. 1978.
(22) Peterson H B, Zhisen X, Hughes J M. et al. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am. J of Obstet Gynecol 1996; 174: 1161-70.
(23) Sivin I, Stern J. Health during prolonged use of levonorgestrel 20 mcg/d and the Tcu 380A intrauterine contraceptive devices: a multicenter study. Fertil Steril 1994; 61:70-7.
(24) Population Reports Series B, No. 6. 6 Dec. 95 PIP JHU. WHO (1997) Intrauterine devices: Technical and managerial guidelines for services. WHO, Geneva
(25) Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women. Hubacher D, Lara-Ricalde R, Taylor DJ, et al. N Engl J Med 2001;345:561–67.
(26) Risk of clinical pelvic inflammatory disease attributable to an intrauterine device. Shelton JD. Lancet 2001; 357:443.
(27) V. Trujillo * , J. Zipper “Esterilización con Quinacrina en Chile: Incidencia de embarazos ectópicos, cáncer y complicaciones”.XVIII Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecología Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología, Mayo 2005.
(#) Toivonen J, Luukkainen T, Allonen H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: Three year’s comparative experience of levonorgestrel and copper releasing intrauterine devices. Obstet Gynecol, 1991; 77(2): 261-64.
(##) Andersson, Rybo. Levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia. Brit J Obstet Gynecol, 1990; 97(Aug): 690-94.
DERECHOS DE AUTOR
El presente texto pertenece a CEDIC Ltda. RUT: 76.279.240-0 que posee todos los derechos legales. Prohibida su reproducción a través de cualquier medio, ya sea escrito, electrónico, digital, página Web y otros, sin la autorización, por escrito, de CEDIC Ltda. Registro de Propiedad Intelectual Inscripción Nº 152.572
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MUERTE MATERNA
Y COMPLICACIONES SEVERAS RELACIONADAS
CON EL EMBARAZO, PARTO Y ANTICONCEPTIVOS.
Dr. Valentín Trujillo
Investigador Principal Proyecto Quinacrina en Chile, FHI.
Miembro del comité médico asesor de ISAF (International Services Assistance Fund)
Dr. Jaime Zipper
Profesor de Fisiología y Biofísica, Universidad de Chile.
Inventor del DIU con Cobre y de la Esterilización No Quirúrgica con Quinacrina.
La mortalidad materna debida a complicaciones del embarazo y el parto sigue siendo elevada en los países menos desarrollados. El embarazo y el parto no pueden ser considerados enfermedades, pero las mujeres de estos países continúan falleciendo por las mismas causas que las mujeres de los países industrializados a principios del siglo XX.
La tasa de mortalidad materna en países desarrollados es, en promedio, de 21/100.000 nacidos vivos (NV), y en los países en vías de desarrollo y los menos desarrollados las tasas son de 440 y 1.000/100.000 NV, respectivamente (1).
Las causas de estas muertes que varían dependiendo de la región, así es como las complicaciones derivadas del aborto son una de las causas más importantes en los países donde no está legalizado y se practica en forma insegura por agentes no calificados (2).
En Chile, las 3 principales causas de muerte materna se relacionan con el aborto (4,6/100.000 nacidos vivos), hipertensión arterial (4,6/100.000 NV) y enfermedades pre-gestacionales (2,7/100.000 NV) (3).
Anualmente se producen en el mundo, aproximadamente, 600.000 muertes maternas y cerca del 80 % de estas mujeres ya habían tenido todos los hijos que deseaban tener, antes del embarazo que ocasionó su muerte (4). Esto muestra una falla evidente de la consejería en planificación familiar.
Los programas de planificación familiar y el uso de métodos contraceptivos están orientados a evitar los embarazos no deseados y al espaciamiento entre las gestaciones, factores que contribuyen a aumentar el riesgo de mortalidad materna y complicaciones del embarazo y parto (5) (6).
Numerosos estudios demuestran que el aumento del uso de la anticoncepción eficaz conduce a disminuciones importante en las tasas de aborto inducido (7).
Un estudio realizado en 15 países sobre un universo de 154.642 usuarias, demostró que los métodos basados en la abstinencia en general, presentan tasas de fracaso de aproximadamente un 24% (8) y tienen una baja tasa de continuidad (9). A pesar de que estos métodos no se asocian a complicaciones severas, las razones mencionadas impedirían utilizarlos como métodos generalizados que redujeran significativamente la mortalidad y complicaciones asociados a embarazos de riesgo y no deseados.
A pesar de que hace más de una década se ha establecido que los riesgos relacionados con el uso de métodos contraceptivos modernos son considerablemente menores que los riesgos asociados al embarazo y el parto (10), en la población en general persiste la idea de que las complicaciones y/o mortalidad asociadas a ellos son significativamente mayores que los relacionados con embarazarse y parto.
La relación de métodos utilizados que se detalla más adelante muestra que, para los grupos etarios analizados, la mortalidad asociada a todos los métodos contraceptivos es menor que la ocasionada por el embarazo y parto, con la excepción del grupo de usuarias de anticonceptivos orales mayores de 40 años y las fumadoras, usuarias de contracepción oral, mayores de 35 años (11). El estudio de Vessey muestra que excluyendo al grupo de mujeres fumadoras mayores de 35 años, el uso de anticonceptivos orales no incrementa el número de muertes entre sus usuarias.
Para todas las causas de muerte, la tasa de mortalidad en mujeres que alguna vez usaron anticonceptivos orales es de 0.89 (95% CI 0.77-1.02), comparado con un 1.24 (1.03-1.49) en las fumadoras de 1 a 14 cigarrillos por día y 2.14 (1.81-2.53) en las fumadoras de mas de 15 cigarrillos al día (12).
Número anual de muertes en mujeres, asociadas con control de fertilidad/100.000 mujeres fértiles, según método anticonceptivo usado y edad.
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MORTALIDAD MATERNA
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MORTALIDAD MATERNA
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A) RELACIONADAS SOLO CON EL PARTO.
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A) RELACIONADAS SOLO CON EL PARTO.
1) Sin método anticonceptivo.
(15-19 años: 7.0)
(20-24 años: 7.4)
(25-29 años: 9.1)
(30-34 años: 14.8)
(35-39 años: 25.7)
(40-44 años: 28.2)
(15-19 años: 7.0)
(20-24 años: 7.4)
(25-29 años: 9.1)
(30-34 años: 14.8)
(35-39 años: 25.7)
(40-44 años: 28.2)
Como se puede observar en esta relación, la morbilidad y la muerte materna esta altamente asociada a la falta de uso de un método contraceptivo.
Si se compara cualquiera de estos grupos etarios, con aquellos que usaron la píldora y no eran fumadoras, se aprecia que hay un alto grado de protección.
Una mujer entre los 15 y los 19 años que no usa métodos contraceptivos tiene 20 veces más de posibilidades de enfermar o morir por causas derivadas del embarazo o parto, que las mujeres de la misma edad y que sí usaron la píldora y no eran fumadoras (Ver B-1).
En los otros grupos de edades, excepto en las mayores de 35 años, también se aprecia el gran riesgo que involucra la falta de contracepción.
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2) Abstinencia periódica.
(15-19 años: 2.5)
(20-24 años: 1.6)
(25-29 años: 1.6)
(30-34 años: 1.7)
(35-39 años: 2.9)
(40-44 años: 3.6)
3) Condón.
(15-19 años: 1.1)
(20-24 años: 1.6)
(25-29 años: 0.7)
(30-34 años: 0.2)
(35-39 años: 0.3)
(40-44 años: 0.4)
(15-19 años: 2.5)
(20-24 años: 1.6)
(25-29 años: 1.6)
(30-34 años: 1.7)
(35-39 años: 2.9)
(40-44 años: 3.6)
3) Condón.
(15-19 años: 1.1)
(20-24 años: 1.6)
(25-29 años: 0.7)
(30-34 años: 0.2)
(35-39 años: 0.3)
(40-44 años: 0.4)
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B) MUERTES
RELACIONADAS CON
EL MÉTODO O CON EL PARTO.
1) Píldora y no fumadoras:
(15-19 años: 0.3)
(20-24 años: 0.5)
(25-29 años: 0.9)
(30-34 años: 1.9)
(35-39 años: 13.8)
(40-44 años: 31.6
--------------------------------------
2) Píldora y fumadoras.
(15-19 años: 2.2)
(20-24 años: 3.4)
(25-29 años: 6.6)
(30-34 años: 13.5)
(35-39 años: 51.1)
(40-44 años: 117.2
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3) Dispositivo Intra Uterino.
(15-19 años: 0,8)
(20-24 años: 0,8)
(25-29 años: 1.0)
(30-34 años: 1.0)
(35-39 años: 1.4)
(40-44 años: 1.4)
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4) Esterilización quirúrgica (Pomeroy).
(15-19 años: 2.0)
(20-24 años: 2.0)
(25-29 años: 2.0)
(30-34 años: 2.0)
(35-39 años: 2.0)
(40-44 años: 2.0)
(15-19 años: 0.3)
(20-24 años: 0.5)
(25-29 años: 0.9)
(30-34 años: 1.9)
(35-39 años: 13.8)
(40-44 años: 31.6
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2) Píldora y fumadoras.
(15-19 años: 2.2)
(20-24 años: 3.4)
(25-29 años: 6.6)
(30-34 años: 13.5)
(35-39 años: 51.1)
(40-44 años: 117.2
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3) Dispositivo Intra Uterino.
(15-19 años: 0,8)
(20-24 años: 0,8)
(25-29 años: 1.0)
(30-34 años: 1.0)
(35-39 años: 1.4)
(40-44 años: 1.4)
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4) Esterilización quirúrgica (Pomeroy).
(15-19 años: 2.0)
(20-24 años: 2.0)
(25-29 años: 2.0)
(30-34 años: 2.0)
(35-39 años: 2.0)
(40-44 años: 2.0)
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Estudios recientes han planteado la necesidad de introducir la morbilidad materna durante el trabajo de parto y parto como un nuevo indicador de salud materna y que sirva como complemento del indicador de mortalidad materna utilizado tradicionalmente.
En un estudio nacional realizado en Estados Unidos entre 1993 y 1997 muestra que un 43% de las mujeres presentan algún tipo de morbilidad durante su hospitalización para el parto y un 31% tiene, al menos, una complicación obstétrica o una patología médica pre-existente (13).
Las hospitalizaciones por complicaciones del embarazo antes del parto son frecuentes, contabilizando entre 15 y 25 de los ingresos hospitalarios por cada 100 partos. Sin embargo, la mayoría de las complicaciones severas y muertes maternas ocurren en el período del trabajo de parto o en el momento del parto
Comparativamente, las patologías asociadas al uso de contraceptivos modernos son significativamente menores a las ocasionadas por el embarazo y parto y, con criterios de indicación adecuados ayudan a prevenir la morbilidad materna en embarazos de mujeres de alto riesgo y en embarazos no deseados.
Actualmente, los métodos modernos representan un 90% de los anticonceptivos utilizados en todo el mundo y los tres métodos contraceptivos de mayor prevalencia mundial corresponden a los contraceptivos orales, DIU y esterilización femenina (14)
En el caso de la esterilización tubaria, la mortalidad y complicaciones varían dependiendo de la técnica empleada y fundamentalmente del desarrollo del país donde se realiza la acción médica.
Es así como, en países industrializados, la mortalidad asociada a la esterilización tubaria por laparoscopia es de tres a cuatro por 100.000 mujeres/año (15). En países menos desarrollados, la mortalidad asociada a la esterilización quirúrgica puede llegar a 20 por 100.000 mujeres/año (16).
En un análisis de más de 100.000 casos utilizando la técnica de esterilización no quirúrgica con pellets de quinacrina (QS), no se han reportado casos de mortalidad (17).
En relación a las complicaciones graves, QS tiene menos complicaciones graves que requieran hospitalización. Con éste método, las complicaciones severas se presentan en un 0,03 a 0,21% de los casos (18) (19) comparado con 1,7% de la esterilización laparoscópica (20).
Las complicaciones con el método quirúrgico son aún mayores para las mujeres con factores de riesgo como enfermedad pulmonar, diabetes, obesidad, y antecedentes de cirugía abdominal o pélvica.
Estos riesgos incluyen: Laceraciones vesicales y/o intestinales, daño térmico de vísceras, embolia gaseosa, daño de vasos sanguíneos, hemorragias y riesgo anestésico (21).
Un alto número de las muertes maternas derivadas de embarazos no deseados y de alto riesgo son prevenibles. Para ello se hace necesario desmitificar las complicaciones severas y mortalidad, erróneamente atribuidas a los métodos contraceptivos modernos.
Así se podría ayudar a mejorar las intervenciones en salud reproductiva, orientadas a prevenir este problema en los países en desarrollo.
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Bibliografia y lecturas recomendadas
(1) World Health Organization, United Nations Children's Fund, United Nations Population Fund. Maternal mortality in 1995: Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. World Health Organization, Geneva, Reproductive Health and Research, 2001.
(2) Langer A. El embarazo no deseado: impacto sobre la salud y la sociedad en América Latina y el Caribe. Rev. Panam. Salud Pública 2002; 11(3): 192-204.
(3) Donoso E , Oyarzún E. “Análisis comparativo de la mortalidad materna en Chile, Cuba y Estados Unidos de Norteamérica”. Rev. Chil. Obstet .Ginecol 2004; 69 (1): 14-18
(4) Ramson E, Yinger N “Por una Maternidad sin Riesgos: Como superar los obstáculos en la atención a la salud materna” Population Reference Bureau , Julio 2002.
(5) Fathalla M. Ayudar a las mujeres a evitar el camino de la muerte. Rev Crónica de la OMS 1986; 4(5):53-9.
(6) POPULATION REPORTS Dic. 6, 2002 .Demographic and Health Surveys (DHS)
(7) Network en español: 2002, Vol. 21, No. 4 FHI: Boletín trimestral de salud, Network “Más uso de anticoncepción menos abortos”.
(8) Che, Y. Cleland,J.G “Periodic abstinence assessed”. Contraception 2004; 69: 15-21
(9) Grimes DA, Gallo MF, Grigorieva V, Nanda K, Schulz KF. Fertility awareness-based methods for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004860.pub2. DOI: 10.1002/14651858. CD004860.pub2.
(10) Committee on Population National Research Council, Washington D.C .USA “Anticoncepción y Reproducción: Consecuencias para la salud de la mujer y niños en el mundo en desarrollo” 1994.
(11) Esterilización con Quinacrina (EQ): Consentimiento informado Grupo de Trabajo para Consentimiento Informado .Int. Journal of Gyn. & Obst. 83 Supl. 2 (2003) S147-159
(12) Vessey M, Painter R, Yeates D. “Mortality in relation to oral contraceptive use and cigarette smoking”. Lancet. 2003 Oct 11; 362(9391):1241.
(13)Isabella Danel, MD, MS, Cynthia Berg, MD, MPH, Christopher H. Johnson, MS, Hani Atrash, MD “Magnitude of Maternal Morbidity During Labor and Delivery: United States, 1993-1997” . Am J Public Health 93(4):631-634, 2003. American Public Health Association.
(14) UNFPA Estado de la Población Mundial 2004. El Consenso de Cairo diez años después: Población, Salud Reproductiva y Acciones Mundiales para Eliminar la Pobreza.
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